ข้อกำหนดและเงื่อนไขการลงทะเบียนจองสิทธิ์รับวัคซีนป้องกันโรคฝีดาษวานร (Mpox)

บันทึกข้อตกลงนี้ทำขึ้นระหว่าง ผู้ประสงค์รับบริการวัคซีน (ซึ่งต่อไปนี้จะเรียกว่า "ผู้รับบริการ") ฝ่ายหนึ่ง กับ ศูนย์การแพทย์บางรัก และ test2day (ซึ่งต่อไปนี้จะเรียกว่า "ผู้ให้บริการ") อีกฝ่ายหนึ่ง

เพื่อให้การบริหารจัดการวัคซีนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยสูงสุดทางด้านสาธารณสุข ผู้รับบริการจำเป็นต้องอ่าน ทำความเข้าใจ และยอมรับข้อกำหนดและเงื่อนไขฉบับนี้โดยละเอียดก่อนการกดยืนยันการจองสิทธิ์

การที่ท่านกดปุ่ม "ยืนยัน" หรือดำเนินการขั้นตอนต่อไป เพื่อส่งข้อมูลการจอง ถือว่าท่านได้อ่าน เข้าใจ และตกลงยอมรับข้อกำหนดและเงื่อนไขทั้งหมดที่ระบุไว้ดังต่อไปนี้โดยปราศจากเงื่อนไข

ข้อ 1. คุณสมบัติของผู้มีสิทธิรับวัคซีน (Eligibility)

ผู้รับบริการรับรองและยืนยันว่าตนเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนในการเข้ารับบริการวัคซีน Mpox โดยไม่มีค่าใช้จ่าย ตามหลักเกณฑ์ที่ผู้ให้บริการกำหนด ดังนี้

1.1 เป็นผู้มีสัญชาติไทย และมีอายุตั้งแต่ 18 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป ณ วันที่ลงทะเบียน

1.2 เป็นผู้ที่เข้าข่ายกลุ่มเป้าหมายตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (ข้อใดข้อหนึ่ง) ดังนี้:

(ก) เพศชาย หรือชายข้ามเพศ ที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) หรือ

(ข) ผู้ที่ประกอบอาชีพให้บริการทางเพศ

ข้อ 2. ข้อห้ามและข้อจำกัดในการรับวัคซีน (Contraindications)

เพื่อความปลอดภัยของตัวท่านเอง ผู้รับบริการรับรองว่าตน ไม่มี ประวัติหรือภาวะเสี่ยง ดังต่อไปนี้ ณ วันที่เข้ารับบริการ

2.1 เคยมีประวัติแพ้ยา Gentamycin หรือยา Ciprofloxacin 

2.2 เคยมีประวัติแพ้วัคซีนป้องกันฝีดาษวานร (Mpox Vaccine) หรือส่วนประกอบใดๆ ของวัคซีนชนิดนี้มาก่อน

2.3 อยู่ในระหว่างการตั้งครรภ์ หรือกำลังให้นมบุตร

2.4 เคยได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือมีผลตรวจยืนยันว่าเคยติดเชื้อฝีดาษวานร (Mpox) จากสถานพยาบาลใดๆ มาก่อนหน้านี้

ข้อ 3. หน้าที่ในการเปิดเผยข้อมูลสุขภาพและข้อปฏิบัติเฉพาะกรณี (Duty of Disclosure & Specific Protocols)

ผู้รับบริการมีหน้าที่ตามกฎหมายในการเปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่เป็นจริงและเป็นปัจจุบันแก่บุคลากรทางการแพทย์ก่อนการรับวัคซีน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีประวัติดังต่อไปนี้ ต้องแจ้งให้ แพทย์/เภสัชกร/พยาบาล ทราบทันทีหน้างาน:

3.1 เป็นผู้มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น โรคมะเร็ง หรือโรคอื่นๆ

3.2 ได้รับวัคซีนชนิดอื่นใดมาก่อนหน้านี้ ภายในระยะเวลา 1 เดือน ก่อนวันนัดหมายรับวัคซีน Mpox

3.3 กรณีผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunocompromised) รวมถึงผู้ติดเชื้อ HIV:

(ก) ผู้รับบริการจะต้องแจ้งระดับ CD4 แก่เจ้าหน้าที่

(ข) ผู้รับบริการ มีหน้าที่ต้องนำผลการตรวจเลือดล่าสุด หรือยาต้านไวรัสที่รับประทานอยู่ในปัจจุบันมาแสดงต่อเจ้าหน้าที่ในวันที่เข้ารับบริการ

(ค) ผู้รับบริการรับทราบว่า ขนาดและปริมาณของวัคซีนที่ได้รับ อาจแตกต่างจากผู้ที่ไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งเป็นไปตามดุลยพินิจของแพทย์เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด

ข้อ 4. เงื่อนไขการรับวัคซีนเข็มที่ 2 (Second Dose Conditions)

การสร้างภูมิคุ้มกันที่สมบูรณ์จำเป็นต้องได้รับวัคซีนครบ 2 เข็ม โดยมีเงื่อนไขดังนี้

4.1 ผู้รับบริการจะต้องเข้ารับวัคซีนเข็มที่ 2 โดยเว้นระยะห่างจากเข็มที่ 1 ไม่น้อยกว่า 28 วัน และไม่สามารถขอรับบริการก่อนกำหนดเวลานี้ได้

4.2 หากผู้รับบริการไม่มาตามนัดหมายเข็มที่ 2 หรือมีการเลื่อนนัดหมายออกไป ผู้ให้บริการขอสงวนสิทธิ์ในการไม่ให้บริการวัคซีนเข็มที่ 2 หากวัคซีนมีจำนวนจำกัดในขณะนั้น

ข้อ 5. การสงวนสิทธิ์และการปฏิเสธการให้บริการ (Reservation of Rights)

5.1 ผู้ให้บริการขอสงวนสิทธิ์โดยเด็ดขาดในการปฏิเสธการให้บริการฉีดวัคซีน หรือยกเลิกการจองสิทธิ์ หากตรวจสอบพบว่าข้อเท็จจริงของผู้รับบริการไม่ตรงตามคุณสมบัติในข้อ 1, มีข้อห้ามตามข้อ 2, หรือไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขในข้อ 3 และ ข้อ 4

5.2 ในวันที่เข้ารับบริการ หากบุคลากรทางการแพทย์ประเมินแล้วพบว่าผู้รับบริการมีความเสี่ยงด้านสุขภาพ มีอาการแพ้ หรือสภาพร่างกายไม่พร้อมรับวัคซีน ให้ถือว่าคำวินิจฉัยของบุคลากรทางการแพทย์เป็นที่สุดในการระงับการฉีดวัคซีน เพื่อความปลอดภัยของผู้รับบริการเอง โดยผู้รับบริการตกลงจะไม่เรียกร้องค่าเสียหายใดๆ

คำรับรองของผู้รับบริการ

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความในข้อกำหนดและเงื่อนไขฉบับนี้โดยละเอียดตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงตามเจตนาของข้าพเจ้าทุกประการ และข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลที่ได้ให้ไว้ในการลงทะเบียนเป็นความจริงทุกประการ หากมีการปกปิดข้อมูลสุขภาพอันเป็นสาระสำคัญซึ่งนำไปสู่ความเสียหายต่อร่างกายหรือชีวิต ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบแต่เพียงผู้เดียว